Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 2

к административному регламенту

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ________ Документ, удостоверяющий личность: _________

_________________________________________________________________

                  (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________

            (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________

                     (адрес места фактического проживания)

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

прошу передать мне под опеку (попечительство) ___________________

_________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

число, месяц, год рождения)

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

число, месяц, год рождения)

Материальные  возможности, жилищные условия, состояние здоровья и

характер  работы  позволяют  мне  взять ребенка (детей) под опеку

(попечительство) либо  принять  в  семью  на  воспитание  в  иных

установленных  семейным  законодательством  Российской  Федерации

формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________

                                             (указывается наличие

_________________________________________________________________

  у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей,

                      в том числе

_________________________________________________________________

информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

_________________________________________________________________

  деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в

               опекуны или попечители и т.д.)

Я, _____________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении  и  в  представленных  мною

документах.

__________________

 (подпись, дата)