Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Административному регламенту

                         Главе администрации Гороховецкого района

                         Владимирской области А.А. Завьялову

                         от _____________________________________

                                     фамилия, имя, отчество

                         ________________________________________

                                       год рождения

                         проживающего (ей) ______________________

                         ________________________________________

                         ________________________________________

                         паспорт серия ____________N ____________

                         выдан __________________________________

                                          кем и когда

Заявление

Я ______________________________________________________________,

_____________ года рождения, прошу назначить мне выплату денежных

средств на содержание ребенка при принятии ребенка в  семью  (под

опеку, попечительство, в приемную семью) ________________________

_________________________________________________________________

На основании постановления ________ от_________________ N________

я принял(а) на воспитание в семью _______________________________

                        (Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения)

_________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислять на лицевой счет

N_________________________________, открытый на мое имя в филиале

сбербанка N__________________ СБ РФ.

_______________  ________________  _____________________

    (дата)          (подпись)          (расшифровка)