Приложение N 3. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Приложение N 3

к административному регламенту

                         Главе администрации Гороховецкого района

                         А.А. Завьялову

                         от _____________________________________

                                          (Ф.И.О.)

Анкета
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Сведения о гражданине

(на дату заполнения) ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

Пол _____________ Дата рождения _________________________________

                                  (число, месяц, год рождения)

Место рождения __________________________________________________

                 (республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство _____________________________________________________

Семейное положение ______________________________________________

Место жительства и (или) место пребывания _______________________

                                  (с указанием почтового индекса)

Номер контактного телефона (факса) ______________________________

                                (с указанием междугородного кода)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                       (вид документа)

Серия __________________________ Номер __________________________

_________________________________________________________________

                       (кем и когда выдан)

Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем),

приемным родителем (заключение  об  условиях  жизни и возможности

быть усыновителем - для иностранных граждан)

подготовлено: ___________________________________________________

                          (наименование органа)

Дата _________________________ Номер ____________________________

Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить,

принять   под   опеку   (попечительство),   в   приемную    семью

(нужное подчеркнуть)

Пол ________________ Возраст от _____________ до ____________ лет

Состояние здоровья ______________________________________________

Внешность: цвет глаз _______________ цвет волос _________________

Иные пожелания __________________________________________________

Регионы,  из  которых  гражданин  желал  бы  принять  ребенка  на

воспитание в свою семью _________________________________________

____________________

(подпись гражданина)

"__" __________ 20__ г.