Приложение N 4. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

Приложение N 4

к административному регламенту

Заключение
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем *

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) ________________________________

_________________________________________________________________

Характеристика семьи (состав,  длительность  брака  (при  наличии

повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт

общения с детьми, взаимоотношения между  членами  семьи,  наличие

близких родственников и их отношение к усыновлению  (удочерению),

характерологические особенности кандидатов  в  усыновители);  при

усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие

согласия второго супруга на усыновление (удочерение)).

_________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _____________________

_________________________________________________________________

Характеристика  состояния  здоровья  (общее  состояние  здоровья,

отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению))

_________________________________________________________________

Материальное  положение (имущество, размер заработной платы, иные

виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом,

установленным в регионе) ________________________________________

Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью _________________

Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности

характера,  внешности,  согласие  кандидатов  в  усыновители   на

усыновление (удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)

_________________________________________________________________

Заключение о возможности / невозможности граждан ________________

_________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя (ей) быть кандидатом (ами) в усыновители

опекуны, приемные родители):

_________________________________________________________________

________________________                        _________________

 должность, Ф.И.О. дата,                             подпись

M.П.

* указывается конкретная форма семейного устройства.