Приложение N 7. Заявление гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении

Приложение N 7

к административному регламенту

                         Главе администрации Гороховецкого района

                         А.А. Завьялову

                         от _____________________________________

                                        (Ф.И.О.)

Заявление
гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении

Я (мы), ________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

ознакомилась(лись) лично с ребенком _____________________________

                                          (Ф.И.О. ребенка)

(направление ____________________________________________________

                 (наименование органа, выдавшего направление)

от _________________________ N ________________________),

с его личным делом, медицинской картой, _________________________

_________________________________________________________________

       (какие сведения были предоставлены дополнительно)

/---\

|   |  В связи с ________________________________________________

\---/                         (указываются причины)

_________________________________________________________________

от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства),

создания приемной семьи отказываюсь(емся)

/---\

|   | Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения),

\---/ опеки (попечительства),создание приемной семьи

______________________

   (подпись, дата)