Приложение N 5. Заявление гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующих его пожеланиям

Приложение N 5

к административному регламенту

                         Главе администрации Гороховецкого района

                         А.А. Завьялову

                         от _____________________________________

                                       (Ф.И.О.)

Заявление
гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующих его пожеланиям

Я, ______________________________________________________________

                             Ф.И.О.

Гражданство: ____________ Паспорт: серия __________ N ___________

_________________________________________________________________

                      (когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) ____________________________________

_________________________________________________________________

Адрес (фактический) _____________________________________________

_________________________________________________________________

прошу оказать содействие в подборе ребенка для

оформления усыновления (удочерения)

оформления опеки (попечительства)

создания приемной семьи

Пожелания по подбору ребенка:

возраст _________________________________________________________

пол _____________________________________________________________

цвет глаз _______________________________________________________

цвет волос ______________________________________________________

иные  пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению

ребенка и др.) __________________________________________________

Субъекты  Российской Федерации, в которые гражданин может выехать

для подбора ребенка: ____________________________________________

________________________

    (подпись,дата)