Приложение N 8. Заявление гражданина о своем желании установить опеку над гражданином признанным в установленном законном порядке недееспособным

Приложение N 8

к административному регламенту

                         Главе администрации Гороховецкого района

                         А.А.Картинкину

                         ________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

Заявление
гражданина о своем желании установить опеку над гражданином признанным в установленном законном порядке недееспособным

Я, ______________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество)

Гражданство _________ Документ, удостоверяющий личность: ________

_________________________________________________________________

                    (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________

            (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________

                      (адрес места фактического проживания)

Прошу, назначить меня опекуном над гражданином __________________

_________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

________________________________________________________________,

признанным недееспособным на основании решения суда _____________

_________________________________________________________________

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья  и

характер работы позволяют мне взять под опеку.

Я, _____________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

С гражданско-правовыми обязанностями опекунов ознакомлен (а).

__________________

  (подпись,дата)