Приложение N 1. Заявление о выдаче паспорта на резервирование участков для создания семейного (родового) захоронения на муниципальном кладбище города Петушки

Приложение N 1

к административному регламенту

                        Главе города Петушки

                        _________________________________________

                                        Ф.И.О.)

                        _________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество заявителя)

                        Проживающего по адресу:

                        город ___________________________________

                        ул. _____________________________________

                        дом N_______ кв.__________

                        паспорт серия ______ N __________________

                        кем выдан _______________________________

                        дата выдачи паспорта ____________________

                        контактный телефон ______________________

Заявление
о выдаче паспорта на резервирование участков для создания семейного (родового) захоронения на муниципальном кладбище города Петушки

Прошу  Вас  выдать  разрешение  на  создание семейного (родового)

захоронения на ________________ кладбище города Петушки  размером

_______________,  в  квартале N ________. На  месте  создаваемого

семейного (родового) захоронения в настоящее время захоронен(___)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

________________________________________________________________.

Приложение: на_______листах.

"___"__________20___г.                   _____________________

                                          (подпись заявителя)