Приложение 4. Заявление об оплате расходов по обеспечению проезда

Информация об изменениях:

Постановлением администрации муниципального образования Гусь-Хрустальный район Владимирской области от 29 декабря 2014 г. N 1885 настоящее приложение дополнено приложением 4

Приложение 4

к административному регламенту

Начальнику управления образования

от _________________________

Заявление
об оплате расходов по обеспечению проезда

Прошу оплатить моему подопечному(ой) __________________________________

(ф.и.о., дата рождения)

______________________________________________________________________

расходы на:

/-\

\-/ проезд к месту учебы и обратно по маршруту _________________________

______________________________________________________________________

на городском, пригородном, в сельской местности на внутрирайонном транспорте

/-\

\-/ один раз в год в период каникул к месту жительства и обратно к месту учебы

/-\

\-/ к местам поступления в профессиональные образовательные организации

/-\

\-/ к местам поступления в организации высшего профессионального образования

к местам поступления на подготовительные отделения образовательных организаций высшего образования

Выплату денежных средств прошу осуществлять путем перечисления на мой номинальный счет

N______________________________________________________,

открытый в финансово-кредитном учреждении Российской Федерации

______________________________________________________________________

через отделение федеральной почтовой связи_____________________________

Я,____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных и персональных

данных моего подопечного, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

________________________ _______________________

дата                         подпись

________________________                    _______________________

дата принятия заявления             подпись специалиста, принявшего заявление