Приложение 5. Заявление об оплате обучения в организации дополнительного образования

Информация об изменениях:

Постановлением администрации муниципального образования Гусь-Хрустальный район Владимирской области от 29 декабря 2014 г. N 1885 настоящее приложение дополнено приложением 5

Приложение 5

к административному регламенту

Начальнику управления образования

от _________________________

Заявление
об оплате обучения в организации дополнительного образования

Прошу оплатить моему подопечному(ой) __________________________________

(ф.и.о., дата рождения)

______________________________________________________________________

обучение в образовательной организации дополнительного образования ________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

наименование образовательной организации, год обучения

Я,____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных и персональных

данных моего подопечного, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

________________________ _______________________

дата                                  подпись

________________________ _______________________

дата принятия заявления подпись специалиста, принявшего заявление