Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к регламенту

Главе Селивановского района

от _____________________________

(Ф.И.О. гражданина, паспортные данные или

____________________________________________

наименование организации, должность, Ф.И.О. руководителя)

_______________________________

_______________________________

(адрес проживания и регистрации)

________________________________

_________________________________

(контактный телефон)

Заявление

Прошу произвести перевод жилого помещения, расположенного по адресу:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

в нежилое для использования _________________________________________________

                  (указывается планируемое назначение переводимого помещения)

К заявлению прилагаются:

1)____________________________________________________________________________

2)___________________________________________________________________________

3)____________________________________________________________________________

4)____________________________________________________________________________

5)____________________________________________________________________________

__________________________ __________________________

(Ф.И.О.)                     подпись

"____"__________200__г.