Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Предоставление

информации, прием документов органами опеки

и попечительства от лиц, желающих установить опеку

(попечительство) или патронаж над определенной

категорией граждан (малолетние, несовершеннолетние, лица,

признанные в установленном законом порядке недееспособными)"

                                   Главе Муромского района Лыкову Н.Н.

                                   от ___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                   проживающего по адресу: ______________

                                   ______________________________________

                                           зарегистрированного по адресу:

                                   ______________________________________

                                   паспорт: серия ______ номер __________

                                   выдан "___" __________________________

Заявление

   В соответствии со ст.41 Гражданского кодекса РФ прошу назначить меня

помощником безвозмездно для осуществления патронажа над

____________________________________________________________________________

(Ф.И.О., год рождения, место жительства гражданина, нуждающегося в патронаже)

С правами и обязанностями помощника ознакомлен (а).

Дата           Подпись