Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Предоставление

информации, прием документов органами опеки

и попечительства от лиц, желающих установить опеку

(попечительство) или патронаж над определенной

категорией граждан (малолетние, несовершеннолетние, лица,

признанные в установленном законом порядке недееспособными)"

                                   Главе Муромского района Лыкову Н.Н.

                                   от ___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                   проживающего по адресу: ______________

                                   ______________________________________

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство ___________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ____________________________________

_______________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

место жительства ______________________________________________________

_______________________________________________________________________

         (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ______________________________________________________

_______________________________________________________________________

             (адрес места фактического проживания)

_______________________________________________________________________,

/-\

\-/ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

/-\

\-/ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

/-\

\-/ прошу передать мне под опеку (попечительство)

_______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                 число, месяц, год рождения)

_______________________________________________________________________

/-\

\-/ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                  число, месяц, год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо

принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством

Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: __________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

   (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

   в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов

об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ

       подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.).

Я, _____________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"___" __________ 20___ г.            __________________

                                         (подпись)