Приложение N 6. Заявление

Приложение N 6

к Административному регламенту

                             Заместителю Главы администрации района,

                                  начальнику управления образования

                                    _______________________________

                                          (Ф.И.О. руководителя)

                                    _______________________________

                                     (Ф.И.О. опекуна, попечителя,

                                           приемного родителя)

                                    _______________________________

                                      проживающего(ей) по адресу:

                                    _______________________________

                                    _______________________________

Заявление

Прошу возместить расходы на оплату коммунальных услуг и содержание

жилого помещения по месту регистрации и фактического проживания

моего(ей) подопечного(ой)

____________________________________________________________________

       (Ф.И.О. дата рождения ребенка, адрес жилого помещения)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Я __________________________________________________________________

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" (с изменениями и дополнениями).

дата _________                                подпись _____________