Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к Административному регламенту

                             Заместителю Главы администрации района,

                                  начальнику управления образования

                                    _______________________________

                                          (Ф.И.О. руководителя)

                                    _______________________________

                                     (Ф.И.О. опекуна, попечителя,

                                           приемного родителя)

                                    _______________________________

                                      проживающего(ей) по адресу:

                                    _______________________________

                                    _______________________________

Заявление

Прошу возместить расходы на оформление документов (паспорт, установления

гражданства, оформление права собственности и регистрация недвижимости,

нотариальное удостоверение сделок при вступлении в права наследования,

оплата земельного налога и государственной пошлины, фотографирования

для государственного банка данных, оплата лабораторных исследований,

проводимых вне рамок государственных гарантий при устройстве детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей) (нужное подчеркнуть)

моего подопечного(ой) __________________________________________________

                           (Ф.И.О. дата рождения ребенка)

_______________________________________________________________________,

в сумме ________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Расходные документы и квитанции прилагаю.

Я _______________________________________________________________________

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" (с изменениями и дополнениями).

дата _________                                подпись _____________