Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

                             Заместителю Главы администрации района,

                                  начальнику управления образования

                                    _______________________________

                                          (Ф.И.О. руководителя)

                                    _______________________________

                                     (Ф.И.О. опекуна, попечителя,

                                           приемного родителя)

                                    _______________________________

                                      проживающего(ей) по адресу:

                                    _______________________________

                                    _______________________________

Заявление

Прошу возместить расходы на приобретение путевки(ок) моему подопечному

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

_________________________________________________________________________

в _______________________________________________________________________

 (название оздоровительного лагеря, санатория, турбазы с указанием смены)

_________________________________________________________________________

Я _______________________________________________________________________

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" (с изменениями и дополнениями).

дата _________                                подпись _____________