Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

                                           Главе Муромского района

                                    _____________________________

                                          (Ф.И.О. руководителя)

                                    _____________________________

                                    (Ф.И.О. опекуна, попечителя,

                                          приемного родителя)

                                    _____________________________

                                      проживающего(ей) по адресу:

                                    ______________________________

                                    _____________________________

Заявление

Прошу назначить выплату ежемесячных денежных средств на питание,

приобретение одежды, обуви и мягкого инвентаря, предметов

хозяйственного обихода, личной гигиены, игр, игрушек, книг, расходов

на личные нужды ребёнка, культурно-массовые расходы, на

медикаментозное лечение, моего подопечного(ой)

___________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

___________________________________________________________________

Я _________________________________________________________________

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" (с изменениями и дополнениями).

дата _________                                подпись _____________