Приложение N 2. Аналитический формуляр (детский)

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Предоставление

доступа к справочно-поисковому аппарату библиотек,

базам данных библиотек МБУК ЦБС Муромского района"

Аналитический формуляр (детский)

Фамилия ____________________________________________________________

Имя, отчество ______________________________________________________

Год рождения _______________________________________________________

Домашний адрес _____________________________________________________

Место учебы ______________________________ класс ___________________

Телефон ____________________________________________________________

Сведения о родителях (поручителе)

Ф.И.О. (отец/мать) _________________________________________________

Место работы _______________________________________________________

Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан) ________________

____________________________________________________________________

Адрес места жительства/регистрации _________________________________

Номер контактного телефона _________________________________________

Год

N

Я, __________________________________________________________________

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с условиями оказания мне библиотечных

и справочно-информационных услуг МБУК Муромского района

"Централизованная библиотечная система", изложенными в Правилах

пользования библиотекой.

Я согласен (а) с тем, что библиотека может отказать мне в обслуживании

в случае их нарушения. Также даю согласие на обработку персональных

данных - моих, и (или) моего ребенка, указанных в настоящей

регистрационной карточке и формуляре читателя в соответствии с

Положением об обработке персональных данных пользователей ЦБС (ФЗ N 152).

Настоящее Согласие действительно на время моего пользования услугами

библиотеки и вступает в силу с момента его подписания сторонами.

______________________________________________________________________

  (дата)        (подпись)     (расшифровка подписи пользователя)

Библиотека обязуется использовать персональные данные пользователя

исключительно для библиотечных и справочно-информационных услуг и

ведения статистического учёта без передачи сторонним организациям.

______________________________________________________________________

  (дата)        (подпись)     (расшифровка подписи пользователя)

Адрес места жительства/регистрации

______________________________________________

Номер контактного телефона ___________________

Дата составления _____________________________