Приложение N 1. Аналитический формуляр

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Предоставление

доступа к справочно-поисковому аппарату библиотек,

базам данных библиотек МБУК ЦБС Муромского района"

Аналитический формуляр

Фамилия _____________________________________________________________

Имя, отчество _______________________________________________________

Год рождения ________________________________________________________

Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан) _________________

_____________________________________________________________________

Образование _________________________________________________________

Место работы/учебы __________________________________________________

Должность ___________________________________________________________

Адрес места жительства/регистрации __________________________________

_____________________________________________________________________

Номер контактного телефона __________________________________________

Год

N

Я, __________________________________________________________________

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с условиями оказания мне библиотечных

и справочно-информационных услуг МБУК Муромского района

"Централизованная библиотечная система", изложенными в Правилах

пользования библиотекой.

Я согласен (а) с тем, что библиотека может отказать мне в обслуживании

в случае их нарушения. Также даю согласие на обработку персональных

данных, указанных в настоящей регистрационной карточке и формуляре

читателя в соответствии с Положением об обработке персональных данных

пользователей ЦБС (ФЗ N 152).

Настоящее Согласие действительно на время моего пользования услугами

библиотеки и вступает в силу с момента его подписания сторонами.

______________________________________________________________________

  (дата)        (подпись)     (расшифровка подписи пользователя)

Библиотека обязуется использовать персональные данные пользователя

исключительно для библиотечных и справочно-информационных услуг и

ведения статистического учёта без передачи сторонним организациям.

______________________________________________________________________

  (дата)        (подпись)     (расшифровка подписи пользователя)