Приложение N 1. Гарантийная заявка на производство земляных работ

Приложение N 1

к административному регламенту

Гарантийная заявка
на производство земляных работ

1. Заказчик __________________________________________________________

           (наименование организации, предприятия, ФИО руководителя)

Адрес: _______________________________________________________________

___________________________________________ тел. _____________________

2. Место производства работ, их характер _____________________________

Планы в масштабе 1:500 прилагаются (проект, схема прокладки)

3. Сроки производства работ (запрашиваемые заказчиком):

Начало _______________________ Окончание _____________________________

4. Организация-подрядчик, выполняющая работы _________________________

______________________________________________________________________

                   (наименование, адрес, телефон)

Сведения об ответственном за производство работ:

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

Должность _________________________________ тел. _____________________

Домашний адрес _______________________________________________________

Ответственный за производство работ имеет соответствующую квалификацию,

несет ответственность за соблюдение технологии и качества, с Правилами

ознакомлен. Гарантирует:

- выполнение правил производства работ и предписаний технических,

коммунальных служб и ГИБДД;

- соблюдение сроков выполнения работ.

______________________________________________________________________

           (подпись ответственного за производство работ,

                    заверенная печатью организации)

5. Сроки восстановления благоустройства:

Начало _______________________ Окончание _____________________________

Сведения об ответственном за восстановление благоустройства:

Наименование организации _____________________________________________

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

Должность ____________________________________ тел. __________________

                                         (подпись, дата)

М.П.