Приложение N 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Выдача

разрешений о переводе или об отказе в переводе

жилого помещения в нежилое или нежилого

помещения в жилое помещение на территории

Борисоглебского и Ковардицкого сельских поселений"

Форма заявления
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

                      В ________________________________________

                               (наименование органа местного

                      __________________________________________

                      самоуправления муниципального образования)

Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

от _____________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

________________________________________________________________

 жилого помещения, либо собственники помещения, находящегося в

________________________________________________________________

 общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

________________________________________________________________

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

________________________________________________________________

              порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения переводимого помещения:

________________________________________________________________

   (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

________________________________________________________________

  муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,

________________________________________________________________

         строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) переводимого помещения:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Прошу разрешить ________________________________________________

               (перевод из жилого (нежилого) помещения в нежилое

                       (жилое) помещение - нужное указать)

помещения, занимаемого на основании ____________________________

                                       (права собственности,

________________________________________________________________

        договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)

переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _____ 200 г.

по "__" _____ 200 г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____

часов в ______________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________

   (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

     на переустраиваемое и (или) на переводимое помещение

   (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

___________________________________________________на ____ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)

перепланировки переводимого помещения на ____ листах;

3) технический паспорт переводимого помещения на  ____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и

культуры о допустимости проведения перевода помещения

(представляется в случаях, если такое переводимое помещение или дом,

в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории

или культуры) на   листах;

5) иные документы: ________________________________________________

                     (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" _____ 200 г. __________________ ______________________________

    (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _____ 200 г. __________________ ______________________________

    (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _____ 200 г. __________________ ______________________________

    (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _____ 200 г. __________________ ______________________________

    (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

_____________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" _____ 200 г.

Входящий номер регистрации заявления _____________

Выдана расписка в получении документов "__" _____ 200 г.

                                       N _______________

Расписку получил "___" ______ 200 г.

                 ___________________

                 (подпись заявителя)

________________________

(должность, Ф.И.О.

________________________

должностного лица,

________________________            _______________

принявшего заявление)                  (подпись)

Форма (образец) заявления (оборотная сторона)

N	Наименование документа	Орган, предоставляющий документ
1	заявление о предоставлении Услуги (заявление о выдаче разрешения о переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение на территории Борисоглебского и Ковардицкого сельских поселений) Форма заявления является приложением к настоящему регламенту	Заявитель
2	правоустанавливающие документы на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (засвидетельствованные в нотариальном порядке копии);	Управление Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии по Владимирской области (Росреестр)
3	подготовленный и оформленный в установленном порядке проект переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения (в случае, если переустройство и (или) перепланировка требуются для обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения).	Индивидуальные предприниматели или юридические лица, имеющие выданные саморегулируемой организацией свидетельства о допуске к видам работ по подготовке проектной документации, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства. Любые физические или юридические лица при выполнении иных видов работ по подготовке проектной документации
4	технический паспорт переводимого жилого (или) нежилого строения (или) помещения	органы государственной технической инвентаризации
5	согласие в письменной форме всех собственников, переводимого жилого (или) нежилого строения (или) помещения	Правообладатели объекта капитального строительства
6	заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры	Государственная инспекция по охране объектов культурного наследия администрации Владимирской области