Приложение N 2. Заявление о выдаче, аннулировании разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Выдача

разрешений на установку рекламных конструкций

на территории Муромского района, аннулирование

таких разрешений, выдача предписаний о демонтаже

самовольно установленных вновь рекламных конструкций"

                                                Главе Муромского района

                                             __________________________

Заявление
о выдаче, аннулировании разрешения на установку рекламной конструкции
(ненужное зачеркнуть)
(подается от имени юридического лица)

1. Наименование заявителя _____________________________________________

2. Местонахождение заявителя __________________________________________

3. Когда зарегистрирована организация _________________________________

4. Регистрационный номер ______________________________________________

5. Кем зарегистрирована организация ___________________________________

6. Банковские реквизиты: р/с ______________________ в _________________

к/с __________________, БИК ________________, ИНН ____________________,

7. Руководитель организации ___________________________________________

8. Исполнитель _________________________________ тел. _________________

9. Место установки рекламной конструкции ______________________________

10. Вид рекламной конструкции _________________________________________

11. Размеры рекламной конструкции _____________________________________

12. Наличие подсветки (без подсветки, внутренняя или внешняя подсветка)

13. Предполагаемый срок эксплуатации рекламной конструкции

с _____________ 20__ г. по _____________ 20__ г.

14. Согласование осуществляет: ________________________________________

            (отдел по делам строительства и архитектуры или заявитель)

М.П. Подпись ____________ дата  "___"  ________________ 20__ г.