Приложение N 1. Заявление о выдаче, аннулировании разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Выдача

разрешений на установку рекламных конструкций

на территории Муромского района, аннулирование

таких разрешений, выдача предписаний о демонтаже

самовольно установленных вновь рекламных конструкций"

                                             Главе Муромского района

                                          __________________________

Заявление
о выдаче, аннулировании разрешения на установку рекламной конструкции (ненужное зачеркнуть)
(подается от имени физических лиц и индивидуальных предпринимателей без образования юридического лица)

1. ФИО заявителя ______________________________________________________

2. Адрес регистрации __________________________________________________

3. Паспортные данные __________________________________________________

4. Тел. _______________________________________________________________

9. Место установки рекламной конструкции ______________________________

10. Вид рекламной конструкции _________________________________________

11. Размеры рекламной конструкции _____________________________________

12. Наличие подсветки (без подсветки, внутренняя или внешняя подсветка)

13. Предполагаемый срок эксплуатации рекламной конструкции

с _____________ 20__ г. по _____________ 20__ г.

14. Согласование осуществляет: ________________________________________

            (отдел по делам строительства и архитектуры или заявитель)

М.П. Подпись ____________ дата  "___"  ________________ 20__ г.