Приложение 3. Жалоба на решение, действие (бездействие)

Приложение 3

к административному регламенту

Форма жалобы

                                 ________________________________

                                 (наименование должностного лица,

                                   которому адресована жалоба)

                                 от _____________________________

                                   (ФИО заявителя, представителя)

Жалоба
на решение, действие (бездействие)

Я, _____________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. заявителя, наименование организации),

                  адрес, место нахождения организации:

________________________________________________________________________,

(индекс, город, улица, дом, квартира, офис), адрес электронной почты)

подаю жалобу от имени

________________________________________________________________________

        (своего, или Ф.И.О лица, которого представляет заявитель)

на решение, действие (бездействие) _____________________________________

                                         (должность, Ф.И.О.)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 (существо обжалуемого решения, действия (бездействия), основания, по

которым обжалуется решение, действие (бездействие), требования заявителя)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются

следующие материалы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

...

________________________________________________________________

     (дата)     (подпись)          (расшифровка подписи)