Приложение N 5. Документ о соответствии параметров построенного, реконструированного линейного объекта требованиям проектной документации

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления администрацией Камешковского района

муниципальной услуги по подготовке и выдаче

разрешений на ввод объектов в эксплуатацию

Документ
о соответствии параметров построенного, реконструированного линейного объекта требованиям проектной документации

Название объекта * ______________________________________________

_________________________________________________________________

Адрес объекта __________________________________________________.

Застройщик ______________________________________________________

            (наименование организации, Ф.И.О. физического лица)

Заказчик ________________________________________________________

Проектная документация разработана ______________________________

                             (наименование проектной организации)

на основании ____________________________________________________

            (градостроительного плана земельного участка, проекта

_________________________________________________________________

     планировки территории и проекта межевания территории,

               реквизиты таких документов)

Заключение  государственной  экспертизы по проектной документации

выдано __________________________________________________________

           (наименование органа государственной экспертизы

                        проектной документации)

___________________ "____" _________ _______ г. N _______________

Строительство осуществлялось ** _________________________________

_________________________________________________________________

на основании договора от "____"______20___ N ____________________

Характеристика  строительства: новое строительство, реконструкция

(ненужное зачеркнуть)

Основные параметры объекта строительства

N п/п	Наименование параметра	Единица измерения	по утвержд. проектной документации	построенного объекта
1	2	3	4	5
1	Общая протяженность	м
2	Мощность (давление, напряжение, пропускная способность, категория и т.д.)
Для трубопроводов:
3	Способ прокладки (наземный, надземный, подземный)
4	Диаметр трубы	см
5	Высота прокладки (при надземном способе)	м
6	Глубина заложения (при подземной прокладке)	м
7	Материал Труб Опор (при надземной прокладке)
	Для дорог:
8	Ширина дороги в границах полосы отвода	м
9	Ширина полосы (колеи) движения	м
10	Число полос движения
11	Расчетная скорость движения	км/ч

Параметры построенного (реконструированного) линейного объекта

_________________________________________________________________

                 (наименование объекта *)

_________________________________________________________________

соответствуют утвержденной проектной документации

Размещение линейного объекта на земельном  участке  соответствует

схеме его размещения, утвержденной в составе проектной документации.

_________________________________ _____________ _________________

(должность лица, осуществляющего    (подпись)      (Ф. И. О.)

       строительство)

"_____" ______________ 20__года

М.п.

__________________________ ___________ _________________

(должность, ответственного  (подпись)     (Ф. И. О.)

 представителя Заказчика

    или застройщика)

"_____" ______________ 20__года

М.п.

* Наименование объекта указывается в точном соответствии с утвержденным проектом

** Указывается название генерального подрядчика