Приложение N 2.2. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Владимирской области от 13 октября 2011 г. N 90-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2.2

к Закону

Владимирской области

от 13 февраля 2003 г. N 10-ОЗ

(с изменениями от 9 декабря 2010 г., 14 июля, 13 октября 2011 г.)

Подписной лист

Выборы __________________________________________________________

        (наименование главы муниципального образования в

        соответствии с уставом муниципального образования)1

"__" __________________ года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________________

                                    (самовыдвижение или выдвижение

                                     от избирательного объединения

                                     с указанием наименования

                                     избирательного объединения)

кандидата на должность главы ____________________________________________

                              (наименование муниципального образования в

                               соответствии с уставом муниципального

                                образования)

гражданина _______________ ________________________________, родившегося

             (гражданство) (фамилия, имя, отчество)

______________________, работающего ___________________________________

(дата рождения) (место работы, занимаемая должность

________________, проживающего _______________________________________.

или род занятий)               (наименование субъекта Российской Федерации,

                               района, города, иного населенного пункта,

                               где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
...

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                             адрес места жительства, серия и номер

                             паспорта или документа, заменяющего

                             паспорт гражданина, с указанием даты

                             его выдачи, наименования или кода

                             выдавшего его органа, подпись лица,

                             осуществлявшего сбор подписей, и дата

                             ее внесения)

Кандидат _________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

--------------------------------

1 Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.