Приложение N 3. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Владимирской области от 13 октября 2011 г. N 90-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к Закону

Владимирской области

от 13 февраля 2003 г. N 10-ОЗ

(с изменениями от 6 июня, 12 сентября 2006 г., 7 апреля, 9 декабря 2010 г.,

14 июля, 5 августа, 13 октября 2011 г.)

Подписной лист

Выборы депутатов _________________________________________________

                 (наименование представительного органа

                  муниципального образования в соответствии с

                   уставом муниципального образования)1

"__" __________________ года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ______________________________

                                    (самовыдвижение или выдвижение

                                     от избирательного объединения

                                     с указанием наименования

                                      избирательного объединения)

кандидата в депутаты по ___________________ гражданина ___________________

                       (наименование или (гражданство) номер избирательного

                                                       округа)

________________________, родившегося ____________________, работающего

(фамилия, имя, отчество)               (дата рождения)

_____________________________________________________________________,

(место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ________________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
...

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, адрес места

                             жительства, серия и номер паспорта или

                             документа, заменяющего паспорт

                             гражданина, с указанием даты его выдачи,

                             наименования или кода выдавшего его органа,

                             подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                             и дата ее внесения)

Кандидат _________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

--------------------------------

1Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.