Приложение N 2.1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Владимирской области от 13 октября 2011 г. N 90-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2.1

к Закону

Владимирской области

от 13 февраля 2003 г. N 10-ОЗ

(с изменениями от 13 мая, 9 августа, 9 декабря 2010 г., 14 июля, 13 октября 2011 г.)

Подписной лист

Выборы депутатов _________________________________________________

                 (наименование законодательного (представительного)

                  органа государственной власти субъекта Российской

                  Федерации)1

"__" __________________ года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

                                    (самовыдвижение или выдвижение

                                     от избирательного объединения с

                                     указанием наименования

                                     избирательного объединения)

кандидата в депутаты по __________________ гражданина Российской Федерации

                         (наименование или

                        номер избирательного

                            округа)

_________________________, родившегося ________________________________,

(фамилия, имя, отчество)                 (дата рождения)

работающего __________________________________________________________,

             (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ________________________________________________________.

         (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
...

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                             адрес места жительства, серия и номер

                             паспорта или документа, заменяющего

                             паспорт гражданина, с указанием даты

                             его выдачи, наименования или кода

                             выдавшего его орган