Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

к Порядку

ГАРАНТ:

См. форму приложения N 1 в формате MS-Word

В конкурсную комиссию по отбору участников

мероприятий по поддержке начинающих фермеров

Заявка

Изучив постановление Правительства Российской Федерации от 28.02.2012 N 166 "Об утверждении Правил предоставления и распределения субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на поддержку начинающих фермеров", ведомственную целевую программу Министерства сельского хозяйства Российской Федерации "Поддержка начинающих фермеров на период на 2012 - 2014 годы", утвержденную приказом от 06.03.2012 N 172, приказ Министерства сельского хозяйства Российской Федерации от 22.03.2012 N 197 "О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 28 февраля 2012 г. N 166", долгосрочную целевую программу "Развитие малых форм хозяйствования в сельском хозяйстве Владимирской области на 2012 - 2014 годы", утвержденную постановлением Губернатора области от 30.12.2011 N 1496, постановление Губернатора области от 27.01.2011 N 37 "О порядке предоставления субсидий юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям и физическим лицам на оказание государственной поддержки агропромышленного комплекса области", ______________________________________________________________________ (полное наименование КФХ) изъявляет желание участвовать в отборе участников мероприятий по поддержке начинающих фермеров в соответствии с установленными в нормативных правовых актах требованиями, просит предоставить грант на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства и/или единовременную помощь на бытовое обустройство начинающим фермерам (ненужное зачеркнуть) и сообщает следующую информацию.

1. Глава КФХ (ФИО)	___________________________________________________
телефон	___________________________________________________
2. Наименование должности контактного лица	___________________________________________________
ФИО	___________________________________________________
телефон контактного лица	___________________________________________________
3. Организационно-правовая форма	___________________________________________________
4. Сфера деятельности по ОКВЭД	___________________________________________________
5. Основные показатели проекта:
а) наименование бизнес-плана	___________________________________________________
	___________________________________________________

б) расчетный срок окупаемости проекта (не более 5 лет)	_______________________	лет;
в) стоимость проекта, в том числе:	_______________________	тыс. рублей;
объем собственных средств	_______________________	тыс. рублей;
объем запрашиваемого гранта	_______________________	тыс. рублей;
объем запрашиваемой единовременной помощи на бытовое обустройство	_______________________	тыс. рублей;
объем других привлеченных средств	_______________________	тыс. рублей;
г) выручка от реализации продукции за последний год реализации бизнес-плана (выход на проектную мощность)	_______________________	тыс. рублей;
д) предполагаемое создание рабочих мест	_______________________	единиц;

6. Основные показатели деятельности КФХ за последний отчетный период

N п/п	Показатель	Единицы измерения	___квартал 20__ года
1.	Поголовье скота и птицы всего, в том числе по видам:	голов
3.	Наличие техники (название, вид, марка, год выпуска)
4.	Производство продукции животноводства:	т
	- скота на убой (в живом весе)
	- молока
	- прочее
5.	Производство продукции растениеводства:	т
	- зерновые;
	- картофель;
	- овощи;
	- кормовые культуры
6.	Производство других видов продукции:

7. Я, глава КФХ________________________________________________________,
(ФИО)
а) согласен (-на) и обязуюсь выполнять следующие требования, предъявляемые к участникам мероприятий по поддержке начинающих фермеров:
- переехать на постоянное место жительства в муниципальное образование по месту нахождения и регистрации хозяйства;
- осуществлять деятельность КФХ не менее 5 лет со дня получения гранта и/или единовременной помощи;
- оплачивать не менее 10% стоимости каждого наименования приобретений, указанных в плане расходов гранта и/или единовременной помощи, за счет собственных средств;
- предоставлять отчетность и необходимую информацию в установленные сроки в соответствии с договором о предоставлении гранта и/или единовременной помощи;
- не привлекать иные средства государственной поддержки, оказываемой в соответствии с действующим законодательством, на реализацию данного проекта;
- осуществлять расходование средств гранта и/или единовременной помощи в течение 12 месяцев со дня поступления на счет, по целевому назначению в соответствии с утвержденным планом расходов;
- все активы, приобретенные за счет гранта, зарегистрировать на себя и использовать исключительно на развитие КФХ; - имущество, приобретенное за счет гранта, не продавать, не дарить, не передавать в аренду, пользование другим лицам, не обменивать, не использовать в виде пая, вклада или отчуждать иным образом в соответствии с законодательством Российской Федерации в течение 10 лет со дня получения гранта;
- создать не менее трех постоянных рабочих мест.
б) подтверждаю отсутствие:
- осуществления предпринимательской деятельности в течение последних трех лет;
- привлечения иных средств государственной поддержки, оказываемой в соответствии с действующим законодательством, на реализацию данного проекта;
- просроченной задолженности перед областным бюджетом, неурегулированным обязательствам по представленным гарантиям области;
в) гарантирую достоверность представленной в заявке информации;
г) даю согласие на обработку и использование своих персональных данных, содержащихся в настоящей заявке (включая размещение персональных данных на сайте департамента), в соответствии с законодательством Российской Федерации.
8. Адрес места нахождения/места жительства	_______________________________________________
	_______________________________________________
	_______________________________________________
9. Реквизиты:	_______________________________________________
ОГРН	_______________________________________________
ИНН	_______________________________________________
КПП	_______________________________________________
БИК	_______________________________________________
расчетный счет (с указанием банка)	_______________________________________________
корр. счет	_______________________________________________
Глава КФХ	____________________ (Подпись)	________________________ (ФИО)