Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 2
к Регламенту

Департамент развития предпринимательства, торговли и сферы услуг

администрации Владимирской области

Заявление
о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель _______________________________________________________________

(наименование организации)

Место нахождения организации_____________________________________________

Телефон/факс ____________________________________________________________

Прошу переоформить лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной

продукции в связи с (подчеркнуть нужное):

- изменением наименования организации

- изменением места нахождения организации

- изменением указанных в лицензии мест нахождения обособленных подразделений

организации:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- окончанием срока аренды стационарного торгового объекта и складского

 помещения, используемого для осуществления розничной продажи алкогольной

продукции_________________________________________________________________

- изменением иных указанных в лицензии сведений

__________________________________________________________________________

- утратой лицензии

Перечень прилагаемых документов:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________

Документы сданы: Отметка о приеме документов:

"____" _____________________ 20__ г.

_________________________________________

(должность либо N и дата доверенности)

________________ __________________

(подпись)            (Ф.И.О.)

М.П.