Приложение N 6. Документ о соответствии параметров построенного, реконструированного линейного объекта требованиям проектной документации

Приложение N 6
к административному регламенту

Документ
о соответствии параметров построенного, реконструированного линейного объекта требованиям проектной документации

Название объекта * ______________________________________________

_________________________________________________________________

Адрес объекта ___________________________________________________

Застройщик ______________________________________________________

            (наименование организации, Ф.И.О. физического лица)

Заказчик ________________________________________________________

Проектная документация разработана ______________________________

Заключение  государственной  экспертизы по проектной документации

выдано __________________________________________________________

           (наименование органа государственной экспертизы

_________________________________________________________________

                    проектной документации)

__________________ "____" ____________ ________ г. N ____________

Строительство осуществлялось ** _________________________________

_________________________________________________________________

на основании договора от "____"__________20_____г. N ____________

Характеристика строительства: новое строительство, реконструкция

(ненужное зачеркнуть)

Основные параметры объекта строительства

N п/п	Наименование параметра	Единица измерения	По утвержденной проектной документации	Построенного объекта
1	2	3	4	5
1	Общая протяженность	м
2	Мощность (давление, способность, категория и напряжение, т.д.) пропускная
Для трубопроводов:
3	Способ прокладки (наземный, надземный, подземный)
4	Диаметр трубы	см
5	Высота прокладки (при надземном способе)	м
6	Глубина заложения (при подземной прокладке)	м
7	Материал Труб Опор (при надземной прокладке)
Для дорог:
8	Ширина дороги в границах полосы отвода	м
9	Ширина полосы (колеи) движения	м
10	Число полос движения
11	Расчетная скорость движения	км/ч

Параметры построенного (реконструированного) линейного объекта

_________________________________________________________________

                 (наименование объекта *)

_________________________________________________________________

соответствуют утвержденной проектной документации

Размещение линейного объекта на земельном  участке  соответствует

схеме его размещения, утвержденной в составе проектной документации.

________________________________  _____________  ________________

(должность лица, осуществляющего    (подпись)        (Ф.И.О.)

         строительство)

"_____" ______________ 20____года

М.п.

_______________________________________  ___________  ___________

(должность ответственного представителя   (подпись)    (Ф.И.О.)

Заказчика или застройщика)

"_____" ______________ 20____года

М.п.

* Наименование объекта указывается в точном соответствии с утвержденным проектом

** Указывается название генерального подрядчика