Приложение N 5. Документ о соответствии построенного, реконструированного объекта техническим условиям

Приложение N 5
к административному регламенту

Документ
о соответствии построенного, реконструированного объекта техническим условиям

на ______________________________________________________________

    (наименование вида инженерного обеспечения: водоснабжение,

                     электроснабжение, и т.п.)

Объект: _________________________________________________________

    (наименование объекта в соответствии с утвержденным проектом)

_________________________________________________________________

Адрес объекта ___________________________________________________

Застройщик (Заказчик) ___________________________________________

              (наименование организации, Ф.И.О. физического лица)

_________________________________________________________________

Строительство (реконструкция, капитальный ремонт) осуществлялось

в соответствии с техническими условиями N ______ от ____________,

выданными _____________________

_________________________________________________________________

            (название организации, выдавшей ТУ)

Проектная документация разработана ______________________________

_________________________________________________________________

(наименование лица, выполнившего соответствующий раздел проекта)

_________________________________________________________________

Работы производились ____________________________________________

_________________________________________________________________

(наименование организации, выполнившей соответствующий вид работ)

Заключение: в результате осмотра объекта ________________________

_________________________________________________________________

  (наименование объекта в соответствии с утвержденным проектом)

установлено, что работы выполнены в полном объеме в  соответствии

с техническими условиями и позволяют  обеспечить  бесперебойную и

безопасную эксплуатацию объекта, отвечающую действующим требованиям

нормативно-технических документов, технических регламентов.

_________________________________________________________________

(наименование инженерных сетей и сооружений)

приняты в установленном законом порядке на баланс, обслуживание

_________________________________________________________________

    (наименование организации, принявшей сети на баланс или

                        обслуживание)

________________________________________ ___________ ____________

(должность, ответственного представителя  (подпись)    (Ф.И.О.)

     эксплуатирующей организации)

"_____" ______________ 20__года

М.п.