Приложение N 4. Отзыв согласия на обработку персональных данных

Приложение N 4

к Правилам

обработки и защиты персональных данных

Должность руководителя

Ф.И.О. руководителя

Отзыв
согласия на обработку персональных данных

Я, _____________________________________, паспорт серии ________,

номер ____________, выданный ____________________________________

___________________ "___ " ___________ _____ года, в соответствии

с  Федеральным  законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных

данных", прошу Вас прекратить обработку моих персональных  данных

в связи с

_________________________________________________________________

                       (указать причину)

"__" __________ 20__ г. ____________ _____________________

                         (подпись)   (расшифровка подписи)