Приложение N 1. Заявление-согласие субъекта на обработку его персональных данных

Приложение N 1

к Правилам

обработки и защиты персональных данных

Должность руководителя

Ф.И.О. руководителя

Заявление-согласие
субъекта на обработку его персональных данных

Я, _____________________________________, паспорт серии ________,

номер ____________, выданный ____________________________________

"___ " _________ _____ года, в соответствии с Федеральным законом

от  27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие

администрации Ковровского района, расположенной по адресу г.Ковров,

ул. Дегтярева, д. 34, на обработку моих персональных данных,

а именно:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

 (указать состав персональных данных (Ф.И.О, паспортные данные,

                          адрес ...)

Для обработки в целях ___________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                     (указать цели обработки)

Я утверждаю, что ознакомлен с документами администрации Ковровского

района, устанавливающими порядок обработки персональных данных, а

также с моими правами и обязанностями в этой области.

Согласие вступает в силу со дня  его  подписания  и  действует  в

течение неопределенного срока. Согласие может быть  отозвано мною

в любое время на основании моего письменного заявления.

"___ " __________ 20__ г.

                                             ____________________

                                                   (подпись)