Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1

к Административному регламенту

                        _________________________________________

                        _________________________________________

                             (орган опеки и попечительства)

                        _________________________________________

                        _________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                        _________________________________________

                        _________________________________________

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

Я, ______________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство _______________ Документ, удостоверяющий личность:___

_________________________________________________________________

                     (кем и когда выдан)

Место жительства ________________________________________________

             (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Место пребывания ________________________________________________

                     (адрес места фактического проживания)

/-\

| | прошу  выдать  мне  заключение  о  возможности  быть опекуном

\-/ (попечителем)

/-\

| | прошу  выдать  мне  заключение  о  возможности  быть приемным

\-/ родителем

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) _______________

\-/

_________________________________________________________________

  фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                    месяц, год рождения

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство)  на  возмездной

\-/ основе_______________________________________________________

_________________________________________________________________

  фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                   месяц, год рождения

Материальные возможности, жилищные условия, состояние  здоровья и

характер работы позволяют мне взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство) либо  принять  в  семью  на  воспитание  в  иных

установленных  семейным  законодательством  Российской  Федерации

формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

 (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

 в воспитании детей, в том числе информации о наличии документов

 об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении

 программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я _______________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и представленных мною документах.

Дата ________________ Подпись __________________