Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации округа Муром Владимирской области от 28 ноября 2016 г. N 1028 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
(с изменениями от 28 ноября 2016 г. )

                                          Начальнику Управления образования

                                                 администрации округа Муром

                                           ________________________________

                                               (Ф. И. О. руководителя)

                              _____________________________________________

                         (Ф. И. О. опекуна, попечителя, приемного родителя)

                              _____________________________________________

                                     проживающего(ей) по адресу:

                                       ____________________________________

                                       ____________________________________

Заявление

   Прошу назначить выплату ежемесячных денежных средств на питание,

приобретение одежды, обуви и мягкого инвентаря, предметов хозяйственного

обихода, личной гигиены, игр, игрушек, книг, расходов на личные нужды ребенка,

культурно-массовые расходы, на медикаментозное лечение, моего(ей)

подопечного(ой) ___________________________________________________

                        (Ф. И. О. ребенка, дата рождения)

 _____________________________________________________________________________.

 Я ______________________________________________________________

 даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах в

соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" (с изменениями и дополнениями).

 дата________ подпись ____________