Приложение N 5. Заявление о выдаче заключения о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилых помещений, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является объектом культурного наследия

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Управлением архитектуры и градостроительства

администрации округа Муром муниципальной услуги по выдаче

задания, разрешения и согласованию проектной документации

на проведение работ по сохранению объектов культурного

наследия местного (муниципального) значения

(для юридических лиц -    Начальнику Управления архитектуры

официальный бланк         и градостроительства администрации

организации)              округа Муром

                                       Ф.И.О.

                          _______________________________________

                          (для физических лиц - Ф.И.О. заявителя,

                          _______________________________________

                                 адрес, контактный телефон)

Заявление
о выдаче заключения о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилых помещений, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является объектом культурного наследия

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица с указанием его

          организационно-правовой формы или фамилия)

является заказчиком работ

_________________________________________________________________

              (указать наименование работ)

_________________________________________________________________

просит выдать заключение о допустимости проведения переустройства

и (или) перепланировки жилых помещений в

_________________________________________________________________

           (указать наименование и местонахождение

_________________________________________________________________

               объекта культурного наследия)

_________________________________________________________________

Фактический адрес заказчика работ:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Почтовый адрес заказчика работ (если он отличается от фактического

адреса):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Контактная  информация (для уведомления о согласовании (об отказе

в согласовании) задания и почтовой отправки):

_________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________

К заявлению прилагаются: (указать прилагаемые документы и количество

экземпляров)

Дата                                                      Подпись