Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого и (или) нежилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту

В__Управление ЖКХ администрации округа Муром

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого и (или) нежилого помещения

от ______________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

       жилого и (или) нежилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________

    жилого и (или) нежилого помещения, находящегося в общей

   собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

_________________________________________________________________

   собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

             порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются:

фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Местонахождение жилого и (или) нежилого помещения:

_________________________________________________________________

     указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,

       строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого и (или) нежилого помещения:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Прошу разрешить

_________________________________________________________________

       (переустройство, перепланировку, переустройство и

             перепланировку - нужное указать)

жилого и (или) нежилого помещения, занимаемого на основании

_________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное

                            указать)

согласно    прилагаемому    проекту    (проектной   документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого и (или) нежилого

помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с

"___" ________200__г. по "___" ________200__г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с____ по____ часов

в ___________________________________________________________дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого и (или) нежилого помещения по договору социального найма от "_____" _________г .N_______ :

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы.

В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого и (или) нежилого помещения на ____ листах;

технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого и (или) нежилого помещения на ____ листах;

документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого и (или) нежилого помещения, ____ листах (при необходимости);

иные документы:

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"____" __________ 201 г.

________________________ ___________________________________

   подпись заявителя       (расшифровка подписи заявителя)

*При пользовании жилым и (или) нежилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны,

при пользовании жилым и (или) нежилыми помещением на основании договора аренды - арендатором,

при пользовании жилым и (или) нежилыми помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме

"____"_______________________201_г.

Входящий номер регистрации заявления

"____"_______________________201_г.

Выдана расписка в получении документов "____"______________201_г.

N______________

Расписку получил "____"_______________________201_г.

Подпись заявителя

____________________________________________________________________

(должность, Ф.И.0. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)