Приложение N 2. Форма заявления для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Обеспечение доступа

к спортивным объектам для свободного пользования

в течение ограниченного времени"

Форма заявления
для предоставления муниципальной услуги

                            Директору

                            _____________________________________

                              (Ф.И.О. директора и наименование

                                         Учреждения)

                            _____________________________________

                           от ___________________________________

                                (полное наименование заявителя)

Заявление

Прошу предоставить ______________________________________________

_________________________________________________________________

                (полное наименование услуги)

в сроки с "___"____________ 20____ по "___"____________ 20____ г.

О результатах рассмотрения заявления прошу информировать меня

_________________________________________________________________

  (указывается способ: факс, адрес электронной почты, телефон)

Медицинских  противопоказаний для данного вида занятий нет, о чем

свидетельствует представленная медицинская справка.

Дата выдачи медицинской справки ___________________

Гражданин _________________________ предупрежден о недопустимости

           (Ф.И.О. занимающегося)

участия в занятиях при наличии медицинских противопоказаний.

дата                                   Ф.И.О. и подпись заявителя