Приложение N 1. Форма заявления о признании жилых помещений пригодными (непригодными) для проживания граждан

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма заявления
о признании жилых помещений пригодными (непригодными) для проживания граждан

                               Главе Ковровского района

                               А.В. Клюшенкову

                               от _______________________________

                               __________________________________

                               Проживающего по адресу:

                               __________________________________

                               __________________________________

                               __________________________________

                               Тел: _____________________________

заявление.

Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________

    (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

                   муниципальное образование,

_________________________________________________________________

  поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира, комната)

_________________________________________________________________

Собственник (и) жилого помещения: _______________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Прошу Вас признать помещение (я) _______________________________,

принадлежащее мне на праве ______________________________________

________________________________________________________________,

пригодными (непригодными) для проживания ________________________

"___" _______________ 20 г. _____________ _______________________

         (дата)               (подпись)    (расшифровка подписи)