Приложение N 2. Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала

Приложение N 2

к Правилам

подачи заявления о распоряжении средствами

(частью средств) областного материнского (семейного) капитала

____________________________________________________________________ ________

(наименование государственного казенного учреждения социальной защиты населения)

Заявление
об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала

____________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус

____________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

____________________________________________________________________

3. Серия и номер сертификата

____________________________________________________________________

4. Сертификат выдан

____________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

5. Документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа)

____________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

7. Сведения о представителе

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

8. Документ, удостоверяющий личность представителя

____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

____________________________________________________________________

кем и когда выдан)

9. Документ, подтверждающий полномочия представителя

____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств)

материнского (семейного) капитала от

N

(дата)		(подпись заявителя)

(подпись специалиста)

Заявление
гражданки (гражданина), зарегистрировано
__________________________________
(регистрационный номер заявления)

Принял _______________________________________________________________

                   (должность работника)

________________          ____________________________________________

(дата приема заявления) (ФИО работника)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении

средствами материнского (семейного) капитала гражданки (гражданина)

зарегистрировано

____________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял _______________________________________________________________

                     (должность работника)

________________        _________________________________

(дата приема заявления) (ФИО работника)