Приложение N 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала

Приложение N 1

к Правилам

подачи заявления о распоряжении средствами

(частью средств) областного материнского (семейного) капитала

____________________________________________________________________ ______________

(наименование государственного казенного учреждения социальной защиты населения)

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала

__________________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус ________________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения _________________________________________________________________

(число, месяц, год рождения владельца сертификата)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ________________________

4. Серия и номер сертификата _____________________________________________________

5. Сертификат выдан ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

6. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________

__________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право

на дополнительные меры государственной поддержки

__________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

9. Сведения о представителе ______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя

__________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя ____________________________

__________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на:

а) улучшение жилищных условий ____________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(указать вид расходов)

в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

б) проведение капитального ремонта объекта индивидуального жилищного строительства

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(указать вид расходов)

в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

в) оплату газификации жилого помещения ___________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(указать адрес газифицируемого жилого помещения)

в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

г) получение образования ребенком (детьми) в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

д) получение единовременной выплаты

в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

Средствами материнского (семейного) капитала ранее _________________________________________________________________________ _______________.

(указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло прав

 на дополнительные меры государственной поддержки,

_________________________________________________________________________________;

(указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении

своего ребенка (детей), _________________________________________________________

________________.

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло

право на дополнительные меры государственной поддержки,

________________________________________________________________________________;

(указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с

рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

_______________________________________________________________________________;

(указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на

дополнительные меры государственной поддержки, _________________________________

_______________________________________________________.

(указать - не принималось (принималось))

С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала:

на улучшение жилищных условий, на проведение капитального ремонта индивидуального

жилищного строительства, на оплату газификации жилого помещения, на получение

образования ребенком (детьми), на получение единовременной выплаты

__________________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть),

утвержденными постановлением Губернатора области, ознакомлен(а).

______________________________

(подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

______________________________

(подпись заявителя)

Согласен (на) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении,

а также иных данных, необходимых для оказания дополнительных мер социальной поддержки,

в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении департамента социальной защиты

населения администрации Владимирской области и государственного казенного учреждения

социальной защиты населения Владимирской области с целью предоставления мне мер социальной

поддержки в соответствии с действующим законодательством.

Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода

получения мер социальной поддержки либо до моего письменного отзыва данного согласия.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. ______________________________________________________________________

11. ______________________________________________________________________

12. ______________________________________________________________________

(дата)		(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Заявление и документы __________________________________________________

                       (ФИО лица, подавшего заявление)

зарегистрированы      __________________________________________________

                       (регистрационный номер заявления)

Принял _______________________________________________________________

                  (должность работника)

_______________________ ___________________

(дата приема заявления) (ФИО работника)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы __________________________________________________

                        (ФИО лица, подавшего заявление)

зарегистрированы      __________________________________________________

                       (регистрационный номер заявления)

Принял _______________________________________________________________

                       (должность работника)

________________        _________________________________

(дата приема заявления) (ФИО работника)