Приложение N 3

Приложение N 3

к постановлению

администрации города Владимира

от 13 ноября 2012 г. N 4732

Документ
подтверждающий соответствие построенного, реконструированного объекта техническим условиям

на _____________________________________________________________________

        (наименование вида инженерного обеспечения: водоснабжение,

________________________________________________________________________

                           электроснабжение и т.п.)

Объект: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________

    (наименование объекта в соответствии с утвержденным проектом)

Адрес объекта __________________________________________________________

Застройщик (технический заказчик) ______________________________________

________________________________________________________________________

        (наименование организации, Ф.И.О. физического лица)

Строительство (реконструкция) осуществлялось в соответствии с техническими

условиями N ___________________ от ____________________________________,

выданными ______________________________________________________________

             . (название организации, выдавшей ТУ)

________________________________________________________________________

Проектная документация разработана

________________________________________________________________________

     (наименование лица, выполнившего соответствующий раздел проекта)

Работы производились

________________________________________________________________________

. (наименование организации, выполнившей соответствующий вид работ)

Заключение:

В результате осмотра объекта ___________________________________________

________________________________________________________________________

. (наименование объекта в соответствии с утвержденным проектом)

установлено, что работы выполнены в полном объеме в соответствии с

техническими условиями и позволяют обеспечить бесперебойную и безопасную

эксплуатацию объекта, отвечающую действующим требованиям

нормативно-технических документов, технических регламентов.

________________________________________________________________________

          (наименование инженерных сетей и сооружений)

приняты в установленном законом порядке на баланс, обслуживание

________________________________________________________________________

(наименование организации, принявшей сети на баланс или обслуживание)

__________________________________   _____________   _______________

(должность представителя               (подпись)        (Ф.И.О.)

организации, осуществляющей

эксплуатацию сетей

инженерно-технического обеспечения)

                                       "___" _______________ 20__ года

                             М.П.