Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению

администрации города Владимира

от 13 ноября 2012 г. N 4732

Документ
подтверждающий соответствие параметров построенного, реконструированного объекта капитального строительства проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов

Название объекта <*> ___________________________________________________

________________________________________________________________________

Застройщик (технический заказчик) ______________________________________

________________________________________________________________________

        (наименование организации, Ф.И.О. физического лица)

Адрес объекта __________________________________________________________

Заказчик _______________________________________________________________

Лицо, осуществляющее строительный контроль<**> _________________________

Проектная документация разработана _____________________________________

Строительство осуществлялось <***> _____________________________________

на основании договора от "__" _____ 20__ N _________

           Основные параметры объекта строительства

N п/п	Наименование параметра	Единица измерения	По утвержденной проектной документации	Построенного объекта
1	2	3	4	5
1.	Общая площадь объекта	кв.м
2.	Количество этажей надземных	этаж
3.	Количество этажей	этаж
	подземных
4.	Строительный объем, в т.ч. подземной части	куб.м
5.	Высота этажей надземных	м
6.	Высота этажей подземных	м
7.	Отметка заглубления подземной части	м
8.	Высота объекта, отметка наивысшей точки	м
9.	Шаг несущих стен, колонн	м
10.	Пролет	м
11.	Площадь застройки здания	кв.м
12.	Иные параметры

Виды инженерного обеспечения объекта:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

      водопровод, канализация, электроснабжение, газоснабжение,

________________________________________________________________________

    теплоснабжение, связь, централизованное или индивидуальное

              Инженерное оборудование внутреннее

N п/п	Наименование	По утвержденной проектной документации	Построенного объекта
1.	Электроснабжение
2.	Водоснабжение
3.	Газоснабжение
4.	Отопление
5.	Водоотведение
6.	Связь
7.	Вентиляция

                        Наружные сети

N п/п	Протяженность, м	По утвержденной проектной документации	Построенного объекта
1.	Электроснабжение
2.	Водоснабжение
3.	Газоснабжение
4.	Отопление
5.	Водоотведение
6.	Связь
7.	Вентиляция

                   Конструкции и материалы

N п/п	Конструктивный элемент	Конструктивное решение и материал
		По утвержденной проектной документации	Построенного объекта
1.	Фундаменты
2.	Наружные стены
3.	Внутренние стены, перегородки
4.	Перекрытия
5.	Крыша
6.	Кровля

        Основные показатели мощности объекта <****>

Наименование показателя	По утвержденной проектной документации	Построенного объекта
Количество секций
Количество квартир, в т.ч. 1-комнатных; 2-комнатных; 3-комнатных; 4-х и более комнатных
Количество рабочих мест
Производительность
Вместимость
Иные показатели:

             Показатели энергетической эффективности

Наименование показателя	Нормативное значение	Построенного объекта
Удельная величина расхода энергетических ресурсов, в том числе:
- тепловой энергии, Гкал
- электрической энергии, кВТ
- газа, куб.м
Наличие приборов учета, в том числе:
- тепловой энергии, Гкал
- электрической энергии, кВТ
- газа, куб.м
Иные показатели:

           Комплексные показатели энергоэффективности

Расчетный удельный расход тепловой энергии на отопление здания		кДж/(мI·С·сут)
		кДж/(мi·С·сут)
Нормативный удельный расход тепловой энергии на отопление здания		кДж/(мI·С·сут)
		кДж/(мi·С·сут)

             Сведения о применяемых приборах учета

Объект измерения	Наименование прибора
Теплоснабжение
Электропотребление
Водопотребление

Класс энергоэффективности: "____" ___________________________

Заключение экспертизы по проектной документации <*****> выдано

________________________________________________________________________

    (наименование организации, осуществляющей экспертизу

                   проектной документации)

_________________ "___" ___________ г. N _________

Характеристика строительства: новое  строительство, реконструкция

(ненужное зачеркнуть).

Объекты вспомогательного назначения (наименование и основные

характеристики):

1) _____________________________________________________________________

2) _____________________________________________________________________

3) _____________________________________________________________________

Параметры построенного (реконструированного) объекта капитального

строительства (ненужное зачеркнуть)

________________________________________________________________________

                       (наименование объекта <*>)

соответствуют утвержденной проектной документации, в том числе требованиям

энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта приборами

учета используемых энергетических ресурсов.

Размещение объектов на земельном участке соответствует схеме планировочной

организации земельного участка, утвержденной в составе проектной документации.

__________________________________   _____________   _______________

(должность лица,                       (подпись)        (Ф.И.О.)

осуществляющего строительство)

                                       "___" _______________ 20__ года

                             М.П.

__________________________________   _____________   _______________

(должность застройщика или             (подпись)         (Ф.И.О.)

технического заказчика)

                                       "___" _______________ 20__ года

                             М.П.

__________________________________   _____________   _______________

(должность лица, осуществляющего       (подпись)         (Ф.И.О.)

строительный контроль) <**>

                                       "___" _______________ 20__ года

                             М.П.

__________________________________   _____________   _______________

(должность ответственного               (подпись)        (Ф.И.О.)

представителя проектной

организации) <******>

                                       "___" _______________ 20__ года

                             М.П.

______________________

<*> Наименование объекта указывается в точном соответствии с утвержденным проектом.

<**> В случае осуществления строительного контроля на основании договора.

<***> Указывается название генерального подрядчика.

<****> Показатели мощности объекта указываются в зависимости от его назначения.

<*****> В случае, если в соответствии с градостроительным законодательством проведение экспертизы проектной документации не требуется, в графу вписываются слова "не требуется".

<******> В случае, если не предусмотрено осуществление государственного строительного надзора.