Приложение N 5

Приложение N 5

к постановлению

администрации города Владимира

от 13 ноября 2012 г. N 4732

Документ
подтверждающий соответствие построенного, реконструированного линейного объекта требованиям технических регламентов

Название объекта <*> ___________________________________________________

________________________________________________________________________

Адрес объекта __________________________________________________________

Застройщик (технический заказчик) ______________________________________

________________________________________________________________________

         (наименование организации, Ф.И.О. физического лица)

Адрес объекта

Заказчик _______________________________________________________________

Проектная документация разработана _____________________________________

Строительство осуществлялось (генеральный подрядчик строительства)

________________________________________________________________________

Характеристика строительства: новое строительство, реконструкция

(ненужное зачеркнуть).

Основные параметры построенного (реконструированного) объекта:

Общая протяженность, ______________________________________________ м

Мощность (давление, напряжение, пропускная способность, категория и т.д.)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Для трубопроводов:

Диаметр трубы __________________________________________________________

Способ прокладки: наземный, надземный, подземный (ненужное зачеркнуть).

Высота прокладки при надземном способе, _____________________________ м,

материал опор __________________________________________________________

или глубина заложения трубы, ________________________________________ м

Для дорог:

Общая ширина дороги в границах полосы отвода, _______________________ м

Ширина полосы (колеи) движения, м ______________________________________

Расчетная скорость движения, км/ч _____________________________________,

число полос движения _________________

Построенный (реконструированный) линейный объект

________________________________________________________________________

                       (наименование объекта <*>)

________________________________________________________________________

соответствует требованиям технических регламентов.

__________________________________   _____________   _______________

(должность лица,                       (подпись)        (Ф.И.О.)

осуществляющего строительство)

                                       "___" _______________ 20__ года

                             М.П.

__________________________________   _____________   _______________

(должность ответственного               (подпись)        (Ф.И.О.)

представителя проектной

организации) <**>

                                       "___" _______________ 20__ года

                             М.П.

______________________________

<*> Наименование объекта указывается в точном соответствии с утвержденным проектом.

<**> В случае, если не предусмотрено осуществление государственного строительного надзора.