Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Предоставление информации,

прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих

установить опеку (попечительство) или патронаж над определенной

категорией граждан (малолетние, несовершеннолетние, лица,

признанные в установленном законом порядке недееспособными)"

                                 Начальнику управления образования

                               администрации Селивановского района

                                                    Н.С. Горшковой

                                   от_____________________________

                                     _____________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                           проживающего по адресу:

                                     _____________________________

                                     _____________________________

                                    зарегистрированного по адресу:

                                     _____________________________

                                     _____________________________

                                     паспорт: серия_______________

                                     номер________________________

                                     выдан "___" _________________

                                     _____________________________

Заявление

Прошу назначить меня опекуном (попечителем) на безвозмездной основе

над _______________________________________________________________

___________________________________________________________________

(ФИО недееспособного или ограниченного в дееспособности гражданина,

                  родственные отношения)

инвалидом_____группы, проживающим по адресу: ______________________

__________________________________________________________________,

признанного Решением__________________________________________ суда

по гражданскому делу N _________ от_______________г. недееспособным

(ограниченным в дееспособности)

Заверяю,    что   я  -  полностью  дееспособен(а),  к     уголовной

ответственности  не  привлекался(ась),   спиртными   напитками   не

злоупотребляю и наркотические средства не употребляю.

С  правами  и  обязанностями  опекуна  (попечителя), установленными

ст.ст. 31-40 Гражданского кодекса РФ, ознакомлен(а).

Я, ________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении  и   в   представленных  мною

документах.

"_____"__________________20__г. ___________________________________

                                  (подпись, расшифровка подписи)

Настоящее заявление написано

гр.____________________________собственноручно, в моем присутствии.

Специалист отдела опеки и попечительства

_____________________________________

             (Ф.И.О.)

"____" __________________20__г.