Приложение N 4. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных формах, установленных семейным законодательством Российской Федерации

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Предоставление информации,

прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих

установить опеку (попечительство) или патронаж над определенной

категорией граждан (малолетние, несовершеннолетние, лица,

признанные в установленном законом порядке недееспособными)"

Бланк управления образования

____________________________________

____________________________________

(дата составления акта обследования)

Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных формах, установленных семейным законодательством Российской Федерации

Дата обследования "__" _________________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего

обследование________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни _____________________________

____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность:__________________________________

____________________________________________________________________

                       (когда и кем выдан)

место жительства____________________________________________________

____________________________________________________________________

       (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания____________________________________________________

     (адрес места фактического проживания и проведения обследование)

____________________________________________________________________

Образование_________________________________________________________

Профессиональная деятельность_______________________________________

____________________________________________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего

 телефона)

Жилая площадь, на которой проживает_________________________________

                              Фамилия, имя, отчество (при наличии)),

составляет _________ кв. м, состоит из _____________________ комнат,

размер каждой комнаты:_______кв. м, __________кв. м, _________кв. м.

на ___этаже в _______ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты  сухие, светлые, проходные,

количество окон и пр._______________________________________________

____________________________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное)___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места  для сна,  игр,

занятий ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке

и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с

               детьми, детей между собой и т.д.)

Личные качества гражданина (особенности  характера,  общая культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Условия жизни гражданина, выразившего  желание  стать  опекуном  или

попечителем   несовершеннолетнего  гражданина  либо  принять  детей,

оставшихся  без  попечения  родителей,  в семью на воспитание в иных

установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

____________________________________________________________________

  (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                           обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование

_______________________________________