Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Предоставление информации,

прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих

установить опеку (попечительство) или патронаж над определенной

категорией граждан (малолетние, несовершеннолетние, лица,

признанные в установленном законом порядке недееспособными)"

                                 Начальнику управления образования

                               администрации Селивановского района

                                                    Н.С. Горшковой

                                   от_____________________________

                                     _____________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                           проживающего по адресу:

                                     _____________________________

                                     _____________________________

                                    зарегистрированного по адресу:

                                     _____________________________

                                     _____________________________

                                     паспорт: серия_______________

                                     номер________________________

                                     выдан "___" _________________

                                     _____________________________

Заявление

В  соответствии со ст. 41 Гражданского кодекса  РФ прошу назначить

меня  помощником  безвозмездно  для  осуществления  патронажа  над

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 (Ф.И.О., год рождения, место жительства гражданина, нуждающегося

  в патронаже)

С правами и обязанностями помощника ознакомлен (а).

Дата Подпись