Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Предоставление информации,

прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих

установить опеку (попечительство) или патронаж над определенной

категорией граждан (малолетние, несовершеннолетние, лица,

признанные в установленном законом порядке недееспособными)"

                                 Начальнику управления образования

                               администрации Селивановского района

                                                    Н.С. Горшковой

                             от___________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                                           проживающего по адресу:

                             _____________________________________

                             _____________________________________

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

____________________________________________________________________

                      (когда и кем выдан)

место жительства ___________________________________________________

____________________________________________________________________

       (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ___________________________________________________

____________________________________________________________________

              (адрес места фактического проживания)

___________________________________________________________________,

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

прошу передать мне под опеку (попечительство)

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                         месяц, год рождения)

____________________________________________________________________

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                         месяц, год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство)

либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным

законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

 воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об

 образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении

 программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.).

Я, ________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"_____"______________ 20____ г. ___________________

                                     (подпись)