Приложение. Заявление о предоставлении путевки

Приложение

к Порядку

предоставления путевок для детей, находящихся в трудной жизненной ситуации,

в организации отдыха детей и их оздоровления, включающих питание

Рекомендуемая форма

Заявление
о предоставлении путевки в __________ году

Директору государственного казенного учреждения

социальной защиты населения ___________________

_____________________________________________

от___________________________________________

(Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка)

Я, _______________________________________________________________,

(Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка)

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________

__________________________________________________________________,

______________________________________ серия ____________N_________

(вид документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________________________,

выдан (кем, дата выдачи)

прошу предоставить путевку ребенку (детям) _______________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей)

Путевку в _________________________________________________________,

(наименование организации отдыха детей и их оздоровления)

в _________________________________________________________________

(период отдыха и оздоровления ребенка)

Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с

действующим законодательством.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________ ___________________ л.

2. ______________________ ___________________ л.

3. ______________________ ___________________ л.

4. ______________________ ___________________ л.

5. ______________________ ___________________ л.

_________________________ _________________

дата подачи заявления подпись родителя (законного представителя)

_______________________    ____________________

(дата принятия заявления) (подпись специалиста государственного казенного

                          учреждения социальной защиты населения,

                          принявшего заявление)